Il trattamento con i NAO negli anziani. Evidenze dalle linee guida e da studi condotti in real life.

In dicembre l’European Heart Journal ha pubblicato le nuove linee guida del Working Group on Thrombosis che riassumono il comportamento da tenere nella gestione della terapia antitrombotica nell’anziano.
Per quanto riguarda il trattamento con anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare tutti i pazienti anziani hanno un’indicazione alla terapia anticoagulante orale, secondo gli score CHADS2 e CHADS2VASc2, indipendentemente dallo score di rischio emorragico HASBLED. Questo perchè è lo score che identifica il rischio tromboembolico quello che definisce l’indicazione alla terapia, mentre lo score emorragico serve solo ad orientare gli interventi da adottare per ridurlo il più possibile.

Negli studi di fase III l’efficacia di dabigatran nella prevenzione dello stroke, nei confronti del warfarin, non è risultata dipendente dall’età, mentre la riduzione delle emorragie extracraniche è limitata ai pazienti trattati con 110 mgx2 di età < 75 anni. Sulla base di queste osservazioni gli autori delle linee guida raccomandano il basso dosaggio di 110 mgx2 nei soggetti con età superiore a 80 anni e suggeriscono di privilegiare il basso dosaggio anche in quelli di età 75-79 anni. Per quanto riguarda gli anti-Xa non è stata dimostrata una correlazione tra età, stroke e rischio emorragico. Per rivaroxaban la dose deve essere ridotta solo sulla base del filtrato glomerulare, mentre per apixaban la scelta della dose ridotta va fatta in base all’età superiore a 80 anni, alla funzionalità renale (creatininemia < 1.5 mg/dl) e al peso (< 60 kg): se sono presenti 2 fattori su 3 è necessario preferire il dosaggio 2.5 mg x2 invece che 5 mg x2.
I nuovi anticoagulanti, salvo controindicazioni, sono da preferire al warfarin anche nell’anziano per il minor rischio di emorragie intracraniche, il favorevole profilo di efficacia e sicurezza e la possibilità di evitare il monitoraggio laboratoristico. Due recenti studi provenienti dal mondo reale pubblicanti su Thrombosis and Haemostasis confermano che nei pazienti anziani, che sono la maggior parte dei soggetti con FANV, la terapia anticoagulante orale dovrebbe essere adottata sistematicamente e l’aspirina dovrebbe essere definitivamente abbandonata. I nuovi anticoagulanti orali, anche nel paziente anziano, dovrebbero essere preferiti al warfarin. Dabigatran dispone di dati solidi, provenienti sia dal RELY che dal mondo reale, che dimostrano come il basso dosaggio, che dovrebbe essere preferito a quello alto, si associa con una incidenza sovrapponibile di eventi embolici e una significativa riduzione delle emorragie intracraniche a fronte di un aumento delle emorragie del tratto gastrointestinale inferiore.


Bibliografia

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  • Avgil-Tsadok M et al. Dabigatran use in elderly patients with atrial fibrillation. Thromb Haemost 2016; 115: 152-160


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